Formulario médicoFormulario médicoPara tu seguridad durante la actividad, te pedimos que llenes este formulario al menos una vez al año. Nombre * Nombre Apellido * Apellido Contacto de emergencia * He tenido problemas con los pulmones, la respiración, el corazón y/o la sangre que afectan a mi rendimiento normal SíNo Me cuesta realizar ejercicio moderado SíNo He tenido cirugía en los últimos 12 meses SíNo He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones o accidente cerebrovascular SíNo He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas. SíNo He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras, problemas estomacales, intestinales o diabetes. SíNo Estoy tomando medicamentos recetados que afectan mi reacción y capacidad de tomar decisiones SíNo Responde solo si eres mayor de 45 años (marca todas las que apliquen a tu condición) Fumo tabaco o cigarros Actualmente tengo un nivel alto de colesterol Tengo presión arterial alta Tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años Ninguna de las anteriores¿Te gustaría recibir precios y detalles de un seguro de buceo contra accidentes? SíNo Si detectamos problemático algo te contactaremos. Agrega cualquier información adicional relevante. He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada. * Sí Enviar If you are human, leave this field blank.
